마을활동 경력확인 신청서
사 진		성 명
		생년월일
		소속/역할
		연 락 처
		이 메 일
		주 소
1. 마을교육이수(3년이내)
교육기간		교육내용		교육기관	비고
	(2023.01.03.~03.03.)				*증빙자료 pdf 업로드
2. 마을강사경력(3년이내)
강의기간		활동내용		교육대상	비고
					*증빙자료 pdf 업로드
3. 마을활동경력(3년이내)
활동기간		활동사항		역할	비고
					*증빙자료 pdf 업로드
4. 기타 [연구, 수료증(자격증 등), 포상수여, 공모사업 등]
취득일자		내용		발급기관	비고
					*증빙자료 pdf 업로드

위 기재한 사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 개인정보이용에 동의합니다. □

20   년   월   일

이름:             (서명 또는 인)